Welkom
Algemeen
Apotheek Apollo
Apotheek De Beijerse Hof
Apotheek Klaaswaal
Apotheek Numansdorp
Apotheek Strijen
Apotheek Trigoon
Hoeksche Apotheek
Dienstapotheek
Huisartsen info
Medicatiedossier
Bestellen
Reisadvies
Incontinentieformulier
Patiëntenfolders
Bijwerkingen?
Zelfzorg
Tips voor op reis
Uw Verzekering
Medicijnpaspoort
Nieuws
Bijwerkingen?
Rondom zwangerschap
Medicijnconsult
Inschrijving/Wijziging
Links
Vragen
Vacatures
Inloggen
Site info

 

 


Incontinentie

Via dit formulier kunt u online bij uw eigen apotheek incontinentie materialen bestellen. Ook is het mogelijk een aantal proefjes aan te vragen om te proberen welk model en welk merk het beste bij u past. Dit kunt u dan aangeven in het veld "Opmerkingen/Bijzonderheden". Tevens willen we dan graag weten wat voor maat u ongeveer heeft. Weet u nog niet welke maat u ongeveer heeft, dan kunnen we hier ook over contact met u opnemen om dit door te spreken. Wij moeten dan wel een telefoonummer of e-mail adres van u doorkrijgen waarop wij u kunnen bereiken.

Voor wie is het bedoeld?

Voor iedereen die incontinentie materialen online bij de eigen apotheek wil bestellen, i.p.v. in de apotheek aan de balie of via de telefoon.

Hoe werkt het?

  • U vult het onderstaande formulier in en u vinkt aan of u het wilt ophalen of bezorgt wilt hebben.
  • Bij opmerkingen/bijzonderheden vult u ook in bij welke apotheek in de Hoeksche Waard u ingeschreven staat, zodat wij weten via welke apotheek u het geleverd wilt krijgen.
  • Indien wij eenmalig een recept van uw huisarts hebben ontvangen voor de incontinentiematerialen, kunnen wij deze meestal direct declareren bij uw zorgverzekeraar.
  • Ons privacy-reglement is uiteraard van toepassing, evenals onze algemene leverings- en betalingsvoorwaarden.

 

 



Kies in onderstaand menu de Apotheek waar u bent ingeschreven als patiënt:

Apotheek Apollo
      
Apotheek De Beijerse Hof
LLOYDS Apotheek Strijen
 
Hoeksche Apotheek
Apotheek Trigoon
 
Apotheek Klaaswaal
Mediq-apotheek Numansdorp
 
 
 


   
Persoonsgegevens

Achternaam (*) Initialen (*)
Voornaam Geboortedatum (*)
Geslacht (*) Man  Vrouw
BSN / Sofinummer (*)


Adresgegevens

Straatnaam (*) Huisnummer (*)
Postcode (*) Plaats (*)
Telefoon E-mail (*)
Mobiel


Incontinentie materiaal

Merk Productnaam Maat Aantal verpakkingen

 
Opmerkingen/ Bijzonderheden
 
Bezorgen?
Ja Nee
Voer in het bovenstaande veld ook in bij welke apotheek u staat ingeschreven cq. via welke apotheek u de materialen geleverd wenst te krijgen.
 
Beveiligingscode (*) Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig.
Beveiligingscode

 
(*) Deze velden zijn verplicht.